“40牀，男性，36歲，於昨日下午五點二十入院……”
張天陽很快把昨天的情況複述了一遍，並選擇性的略過了跟樑師姐對賭的那段。
劉教授默默聽着，心中有點驚訝。
他從醫幾十年，帶學生也有快二十年了，很少有學生第一次彙報可以像張天陽這樣既流暢又思路清晰。
很多心理素質不夠的低年資醫生甚至會在他面前打結巴。
這讓劉教授不由得對張天陽起了興趣，故意扳起了臉。
“按你的說法，病人既有高血壓，又有腎衰竭規律透析，那麼你憑什麼就覺得他昨天的情況是因爲沒有及時透析？”
聞言，剛剛被訓了一頓的師兄瞪大了眼睛，悄悄將身子往後靠以降低自己的存在感。
這種窮追不捨的問題最可怕了。
臨牀上最難的就是各種疾病的鑑別診斷，差之毫釐失之千里。
高年資醫生總是權威的原因並不是因爲他們年長，而且因爲他們臨牀經驗豐富。而這些經驗，賦予了他們分辨疾病的能力。
而像是他們這種臨牀經驗三年都不到的規培醫生，本來就是來學習大佬們怎麼診斷和治療的，攤上這種問題，能讓他們出好幾身冷汗。
還好，有師弟幫忙墊底！
師兄一邊降低自己的存在感，一邊衝張天陽做了個加油的手勢。
師弟，靠你頂在前面捱罵了！
師兄會在精神上支持你的！
張天陽不知道師兄在想什麼，眨眨眼，整理了一下自己的語言。
“我的判斷主要基於三點。
首先，是臨牀上的一元論。
當一個病人存在多器官、多系統損害的時候，他不太可能是全身各器官同時出現了原發病竈。
更可能的原因是，他的某一個器官或者系統出了問題，產生連鎖反應，導致其它器官和系統繼發出現了問題。
而40牀這個病人，考慮他才36歲比較年輕，又沒有高血壓的家族史，以及我看到他的腎衰竭病史比高血壓要多兩年。
所以我判斷，他的高血壓應該是由於腎衰竭繼發引起的。
終末期腎病的病人 80%~90%合併高血壓。
這種病人腎單位大量丟失，導致水，鈉瀦留和細胞外容量增加，以及腎臟 RAAS 激活與排鈉減少。高血壓又進一步升高腎小球內囊壓力，形成惡性循環，加重腎臟病變。
40牀應該就是這樣的情況。”
有理有據，邏輯通順，甚至連機制也給你解釋的明明白白。
這段話說出來，除樑師姐外的兩個師姐臉色由漫不經心變得驚訝，師兄的臉色更是變得呆滯起來。
劉教授臉上的笑容似乎變得濃郁了點，“還有兩點呢，你繼續。”
“第二點，我考慮的是高鉀血癥。
腎臟對?K+?的排泄有很強的代償能力，但是40牀本身就是腎衰竭的病人，而且我算了一下他的GFR 在 5以下。
這種情況下，必須依靠血壓透析才能維持血鉀的正常水平，如果長時間不透析，就會導致高鉀血癥。
40牀的症狀包括了肌肉無力，尤其是下肢的肌肉無力，以及心律失常，這完全符合高鉀血癥的臨牀症狀。
而同時，一過性高血壓會導致的劇烈頭疼、嘔吐、偏癱、視網膜病變，這些我都沒有看到。
所以我更傾向於認爲他是長時間沒有透析導致的高鉀血癥。
而最後急查血的結果也證實了我的判斷。”
第二點同樣有理有據，劉教授不由得輕輕點頭。
而三個師姐和一個師兄甚至暫時忘記了張天陽的實習生身份，開啓了聽課模式。
尤其是師兄，“師弟替我捱罵”的心思早就扔到了九霄雲外，現在正拿着個小本本奮筆疾書的記着張天陽說的重點。
以後說不定會考的！
“呦，一大清早講課呢？”
隔壁組的何教授不由得被這邊的情況吸引，笑呵呵的跟劉教授問好。
劉教授卻擺擺手示意他憋說話，讓張天陽繼續。
張天陽也不怯場，一臉坦然。
“最後，當時的情況下，不論病人到底是各種原因導致的病情改變，透析治療都是必要的且有利無害的。
而且，我有特意讓護士姐姐馬上配好針對高鉀血癥的葡萄糖酸鈣、碳酸氫鈉。
針對高血壓急症的硝普鈉注射液我也看到科裡有備用的。
所以，不論病情怎樣變化，我都可以以不變應萬變。”
話音落下，周圍安靜一片。
三個師姐正在震驚，一個師兄正忙着記小本本，而兩個教授則依舊在欣賞和回味。
頓了幾秒鐘，劉教授笑呵呵地鼓起了掌。
“好啊！說的好！老何問我是不是在講課，我看，還真是！
小夥子不錯！”
接着，劉教授又把頭轉向了師兄師姐，“你們啊，好好聽着，什麼時候你們的臨牀思路也能這麼清晰，我就能放心的讓你們自己飛了！”
說着還瞪了師兄一眼，“尤其是你，同樣是高鉀血癥，看看人家怎麼處理的！”
師兄點頭如搗蒜，乖乖立正捱打。
本來還想着要“師弟替我吸引火力”呢，沒想到變成了“人比人，我得扔”，被狠狠地當了一次負面教材。
但他絲毫沒有怨恨張天陽的意思，反而無比的敬佩，“師弟真厲害！”
臨牀上就是這樣，誰有能力誰最大。
剛剛就湊過來的何教授也忍不住了，愛才之心人皆有之，“老劉，這是你們組新來的主治醫師嗎？”
醫院裡的等級大致分爲教授＞副教授＞主治＞住院＞進修＞規培＞實習。
張天陽看起來太年輕，不像是教授和副教授。
但看他條理清晰，知識庫豐富，而且周身散發着“可靠”氣息的樣子，何教授更傾向於把他的資歷往上猜。
“主治肯定不是，他還叫小樑師姐呢。而且也不是住院醫，我這組可沒有住院醫的編制。”
劉教授也不太清楚張天陽的級別，但看他這麼老道，“應該是進修醫生吧？跟小樑她們一樣。”
張天陽笑着搖頭，剛想說話，又被劉教授堵了下來。
“那就是規培醫生了！你可以啊，規培階段就能有這樣的臨牀思維！那你現在是規培第幾年了？”
樑師姐看不下去了，“教授，師弟是新來的實習生……”
“你說什麼？”劉教授還沒反應過來，何教授先叫了起來，“是實習同學那個實習嗎？”
張天陽頂着兩位教授囧囧的目光，解釋道，
“對的，我今年大五，剛剛進入臨牀實習，這是我在臨牀待的第二週。”
這下子，兩個教授都安靜下來了。
“騙人的吧？實習生？第二週？祖師爺賞飯吃？”何教授瞪着眼小聲的嘟嘟囊。
而劉教授則鄭重其事的看向張天陽的胸牌，第三次說出同樣的話。
“張天陽，小張是吧，你不錯，可以的！”
“怎麼就沒讓我碰到這樣的實習同學呢？！分配學生的教秘是不是在針對我！”
何教授竟然開始鬧了起來，一把摟住劉教授的肩，
“老劉，咱商量個事，你看你們組這麼多人了，我們組才兩三個，要不你勻一個給我？”
“我也不佔你便宜，就要個實習同學，怎麼樣？”
“呵呵！”劉教授笑罵着，“趕緊回去吧您吶！”
張天陽這麼好的苗子，到了他的手上，怎麼可能再放走！